El modelo del queso suizo


 

modelo del queso suizo

Todos cometen errores. Algunos aprenden de ellos, otros los repiten.

Existen diversos tipos

  1. Errores en la detección del problema.
  2. Errores en el diagnóstico del problema.
  3. Errores en la planificación y ejecución
  4. Errores cognitivos
  5. Errores de comunicación

además de fallar una serie de barreras :

  • tecnológicas
  • valores relacionados con los actores
  • procedimientos
  • controles administrativos

La representación mas gráfica de una sucesión de errores se puede observar y analizar desde el modelo de error humano o modelo de queso suizo de James Reason (1990). El modelo compara diferentes niveles en los que  pueden ocurrir errores y una tajada de queso Emmental .En un mundo libre de errores, el queso no tendría agujeros, pero en el mundo real, el queso esta cortado en finas fetas y cada feta tiene varios agujeros que aparecen en distinto lugares y en distintos momentos. Un error permanece inadvertido cuando atraviesa un agujero del queso, en cambio se produce un accidente cuando los agujeros de las diferentes fetas coinciden una sobre otra, y fracasan simultáneamente todas las medidas de seguridad. El modelo del queso suizo se utiliza en medicina, ingeniería y transporte aéreo, en lugares donde los errores pueden ser mortales.

bibliografía : Pequeño manual de las decisiones estratégicas. Mikael Krogerus -Roman Tschäppeler.

 

 

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